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四川省申请认定教师资格人员
教育教学基本素质和能力审查表
姓 名
曾用名
性 别
民 族
（照片）
近期2寸
免冠彩照
出生日期
出生地
毕业学校及时间
所学专业
最后学历（学位）
现从事专业
专业技术职务
通讯地址
邮政编码
身份证号码
E-mail
申请认定何种教师资格
申请任教学科
原取得何种教师资格
认定时间
认定机构
证书编号
试讲内容（课程）
测试项目
专 家 评 分
1
2
3
4
5
6
7
实现教学
目的能力
掌握课程教
材内容能力
教学组织
能 力
教学基本
素 养
运用现代教育技术和教具（实验、实践）能力
教学效果
专家评分汇总
试讲总平均分
教育教学基本素质和能力测试
总 成 绩
面试成绩
试讲成绩
评议组
专家意见
学科（专业）评议组组长 （签名盖章）
年 月 日
总人数
参加人数
表 决 意 见
备 注
同 意
人 数
不同意人 数
弃 权人 数
教师资格专家审查委员会审查意见
主任委员 （签名盖章）
公 章 年 月 日
